angelika kerschhaggl-linder

visuelle orthoptische rehabilitation

Rund 30 bis 40% aller Patienten mit erworbenen Hirnläsionen, z. B. nach Schlaganfall, Hirnblutung, Hirntumor und degenerativen Erkrankungen, weisen Sehstörungen verschiedenster Arten auf. Die beiden häufigsten Gründe für eine visuelle, orthoptische Rehabilitation sind zentrale Ausfälle des Gesichtsfeldes, welche die Sehschärfe herabsetzen, und flächenhafte periphere, insbesondere halbseitige Ausfälle im Gesichtsfeld, welche die Orientierung im Raum erschweren. Daneben sind durch Lähmung oder Vernarbung entstandene Störungen der Augenbewegung, Augenzittern sowie Schwindel zu nennen. Die Lesefähigkeit kann sowohl durch einen zentralen, als auch durch einen halbseitigen Gesichtsfelddefekt, durch Augenbewegungsstörungen, Störungen in der Zusammenarbeit beider Augen oder durch Schwindel behindert sein.

Halbseitige Ausfälle im Gesichtsfeld

Diese durch Schäden in der Sehbahn des Gehirns entstandenen Defekte im Gesichtsfeld betreffen beide Augen und sind nicht selten. Es handelt sich dann um gleich- und halbseitige Ausfälle. Diese Sehstörung stellt eine ernste, vital bedrohliche Einschränkung der Orientierung und der Lesefähigkeit dar. Das bedeutet eine eine erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität.

Die Wiedererlangung einer Sehleistung in zuvor ausgefallenen Partien des Gesichtsfeldes wird bei Schädigungen beobachtet, die für gewisse Zeit einen Basisstoffwechsel zulassen, wie bei Tumorkompression oder entzündlichen bzw. die Markscheiden betreffenden Erkrankungen des zentralen Nervensystems. Bei Gewebsuntergang durch Unterbrechung der Blutzufuhr bessert sich in der Regel mit Abklingen des frischen Ödems nur die Stoffwechsellage in der Randpartie des Infarktes. Eine Erholung der Funktion über diesen Effekt hinaus, wie nach tierexperimentellen Studien denkbar, dürfte eher selten vorkommen. Beim Menschen konnte eine solche Regeneration bisher nicht oder in begrenztem Umfang klinisch nachgewiesen werden, begünstigt durch eine Restfunktion im befallenen Halbfeld.

Ein „Kompensationstraining“, fördert die Augenbewegungen, um hierdurch eine Kontrolle über das ausgefallene Gesichtsfeld wieder zu erlangen. Mittels der Registrierung von Augenbewegungsmustern ließ sich zeigen, dass Patienten mit solchen Ausfällen im Gesichtsfeld eine typische Störung ihrer Suchstrategien der Augenbewegungen aufweisen. Durch ein gezieltes Training (exploratives Sakkadentraining) lassen sich diese Strategien, die für die Wiedereingliederung bzw. Bewältigung des Alltags erforderlich sind, nachweislich signifikant verbessern. Damit einher wird auch die Lesefähigkeit und die Orientierung im Raum deutlich gesteigert. Das hierdurch wieder mögliche rechtzeitige Erkennen von Objekten in der ausgefallenen Hälfte des Gesichtsfeldes vermindert die Unfallgefahr. Ob ein solches Training gar die Fahreignung wieder herstellen kann, bleibt allerdings noch zweifelhaft.

Seit 2009 liegt eine evidenz-basierte Studie vor, die die Wirksamkeit des explorativen Sakkadentrainings bei hemianopsen Orientierungsstörungen bestätigt. Patienten können mit der neu erlernten Kompenstionsstrategie bei alltäglichen Aufgaben anwenden und der Trainingseffekt hält über die Trainingsphase hinaus an.

Für mehr Informationen sowie Literaturhinweisen zur Studie: Wissenschaftlicher Therapieansatz bei Hemianopsien.pdf (102 KB)

Ein speziell für dieses „Restitutionstraining“ entwickeltes Computerprogramm, das die defekte Hälfte des Gesichtsfeldes bei konstantem Blick auf einen Fixierpunkt stimuliert, hat in gründlichen Testreihen zu keiner bedeutenden Rückbildung des Gesichtsfeldausfalls geführt.

Die neurovisuelle orthoptische Rehabilitation steht in Österreich nur in wenigen Kliniken stationär und ambulant zur Verfügung (Kärnten und Wien). Es fehlt dem Patienten zumindest nach der Entlassung aus der Akutklinik oder Rehabilitationsbehandlung in aller Regel eine weitere fachspezifische Betreuung. Einige Orthoptisten/Orthoptistinnen sind auf diesem Gebiet freiberuflich tätig. Ziel der neuro-orthoptischen, visuellen Rehabilitation ist es, den Betroffenen das Ausmaß ihrer Einschränkung zum Bewusstsein bringen und ihnen zugleich helfen, mit dieser Behinderung besser umzugehen. Hierzu gehören zunächst die gründliche Diagnostik und die Prüfung der Motivation zur Behandlung. Danach richten sich die individuell geeigneten Trainingsmethoden. Die Übungen zielen darauf ab, die Sicherheit im freien Raum, die Sehqualität und Quantität und das Lesevermögen zu verbessern. Gewisses Schulungsmaterial kann man dem Patienten ggf. für ergänzende eigenständige Übungen überlassen. Bei weiteren Kontrollsitzungen lässt sich der Fortschritt überprüfen, Fehler korrigieren und das Training anpassen.

Zusätzliche Schwierigkeiten wie Einschränkungen der Augenbewegung, Halbseitenlähmung oder Sprachstörungen müssen gesondert berücksichtigt sein. Ein weiteres Problem ist der visuelle „Neglekt“, d. h. die Vernachlässigung einer Hälfte des Sehraumes. Diese Störung erfordert die Kooperation mit einem Neuropsychologen oder Neuropädagogen. Interaktive Computerprogramme sind dabei nur für manche Patienten optimal geeignet, andere profitieren eher von ganz praktischen, „handgreiflichen“ Übungen.

Ziel der visuellen orthoptischen Rehabilitation

Ziel der visuellen, orthoptischen Rehabilitation ist die Rückgewinnung der Orientierungs- und Lesefähigkeit sowie eine Steigerung der Sehqualität und -quantität. Sie dient nicht nur zur Eingliederung/Wiedereingliederung in ein soziales Umfeld sowie zur Verbesserung der Lebensqualität, sondern auch zum Erhalt oder Rückgewinnung einer Erwerbstätigkeit.

Zur orthoptischen rehabilitativen Diagnostik gehören:

Sehschärfenbestimmung in Ferne und Nähe
Prüfung der Nahanpassungsfähigkeit
Prüfung der Augenstellung und Augenbewegungsfähigkeit einschließlich der Fähigkeit zu beidäugigen schnellen und langsamen Augenbewegungen
Prüfung des zentralen und peripheren Gesichtsfeldes
Prüfung auf "Vernachlässigung" einer Gesichtsfeldhälfte
Untersuchung des Kontrastsehens
Feststellen des Beleuchtungs- und Vergrößerungsbedarfs
Prüfung der Lesefähigkeit und der -geschwindigkeit

Zur orthoptischen rehabilitativen Therapie gehören:

Beratung über Therapiemöglichkeiten
Beseitigung von Doppelbildern (wird in der Augenarztpraxis mit Orthoptistin durchgeführt)
Anpassung von einfachen vergrößernden Sehhilfen
Orthoptische Schulung des beidäugigen Sehens (wird in der Augenarztpraxis mit Orthoptistin durchgeführt)
Reha-Sehtraining
- zur Einübung hilfreicher Sehanwendungsstrategien
- zum Erhalt oder zur Rückgewinnung der Lesefähigkeit
Verbesserung der Raumorientierung
visuelle Aktivierung
Training am PC (computergestütztes Schreib-, Lese- und Hemianopietraining)
Verbesserung der Orientierungsfähigkeit
Beratung über weitere Behandlungs- und Therapiemöglichkeiten
Motivation und Hilfe zur Akzeptanz